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☆  下記にご記入お願い致します。
お名前 |   | 性別 | □ 男性 □ 女性 |
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ご住所 |   | ||
TEL |   | 生年月日 |         年      月      日 |
名称 | ココ&ブルーシー |
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住所 | 埼玉県行田市西新町100-384 |
TEL | 048-553-2457 |
FAX | 048-553-2457 |
営業時間 | 9:00〜18:00 |
定休日 | 土・日 |